循证医学

  1 政府高度重视和支持循证医学

  为全国人提供高质量的医疗保健服务被认为是21世纪美国政府面临的挑战，而要保证高质量的医疗保健服务就需要有临床科研依据作为基础。因此，以循证医学的原则来指导临床实践和卫生决策就格外重要。目前循证医学(evidence based medicine)在美国已成为非常时髦和流行的话题。

  有关研究的结果使美国政府意识到，在医疗保健服务的质量上，美国目前存在以下几方面的问题：医疗保健服务的不足(underuee)、滥用(overuse)、误用(misusc)和不统一(variation)。为解决这些问题，政府作了各种努力。于70年代初开始建立了各种卫生技术评价机构，对常用的诊断和治疗技术进行有效性、安全性和卫生经济评价，为卫生行政部门的决策和临床处理病人提供参考意见。

  近年来，随着国际循证医学运动的迅速发展，政府对循证医学支持的力度也越来越大。英国有3个Cochranc中心加入了为全世界提供临床研究依据，使循证医学成为现实的国际Cochrane协作网。1997年底，在联邦政府的支持下，由卫生保健政策研究所(AHCPR)组织建立了12个循证实践中心(evidence based practice center)，其中一个在加拿大。其目的是对国家面临的重大医疗保健问题提供科学的答案。目前大约有20%以上的美国大学开设了循证医学课程。

  2 美国的Cochrarane中心

  国际Cochrane协作网的主要作用是在全世界范围内搜集临床领域各专业和亚专业所有的临床研究报告，进行系统评价，以电子出版构和其他形式发表结果，为医疗实践提供科学依据，使循证医学成为现实。Cochrane协作网的协作者以感兴趣的志愿者为主，自选题目，题目覆盖面广，有统一的工作手册作指导以保证质量。目前全世界共有15个Cochrane中心,美国有3个，分别为旧金山 Cochrane中心，圣安东尼(Cochrane中心和新英格兰Cochrane中心，建立于1993和1991年间。与其他国家中心不同的是，每个中心重点完成某项特定的任务而不是由一个中心协调全国的Cochrane活动。旧金山Cochranek 心位于加利福尼亚大学旧金山分校，主要负责开发Cochrane系统评价(sylenatic review)发表后反馈评论的软件和方法，以促进Cochrane系统评价质量的提高。圣安东尼(San Amtonio)Cochrane中心位于德克萨斯洲的圣安东尼市，主要负责发展Cochrane协作网的技术培训方案和教材的提供。新英格兰Cochrane中心分为波士顿部和普罗维登斯部(原巴尔地摩Cochrane中心)，分别位于波士顿市的脱夫茨大学和罗德岛的普罗维登斯、(Providence)市的布朗大学。新英格兰Cochrane中心波士顿部又是美国12个循证实践中心之一，主要负责系统评价/Meta-分析的方法学研究和培训，并进行系统评价和提供研究依据报告(evidcncc report)/卫生技术评价报告。普罗维登斯部负责Cochranc协作网临床试验收集活动的总协调，包括全世界Cochrane协作网成员检索和拟检索杂志的登记注册，检索出的临床试验的登记整理，输送到Cochrane图书馆(The Cochrane Libray)和Medline进行发表。同时对Meldline中已有的临床试验进行再标记以方使读者对临床试验的检索。

  3 美国循证实践中心(evidence based practice center)

  为适应美国医疗保健系统和医疗形势的变化，提高临床实践的质量和效果，美国卫生保健政策研究所(AHCPR)于1997年底组织建立了12个循证实践中心(EPC)，当时提出申请成为EPC的单位共有400家，由美国政府批准了其中的32家。这些中心分别位于芝加哥，达拉谟的杜克大学，普里茅斯，巴尔地摩，波士顿，波特兰，旧金山圣安东尼，加拿大的麦克玛斯特大学。这些中心由AHCPR的实践和卫生技术评价(CPTA)中心具体管理运作。每个EPC已与AHCPR签订了五年合同，针对常见、价昂和/或对人民健康有重大意义的临床课题进行系统评价，提供研究依据报告(cvidcnce report)/卫生技术评价报告，为卫生决策和临床实践提供科学依据。与Cochrane中心不同的是，EPC的经费由政府提供，评价课题为官方要求或确认，由政府资助的专职人员进行系统评价，写报告，评价结果要上交政府部门，并由专业学术杂志和AHCPR的电子出版物或印刷出版物发表。AHCPR还与Cochrane协作网合作使评价结果也可发表在Cochrane协作网的出版物中，使更多的用户能够得到。进行一个大的评价课题可获数十万英元的资助。

  课题的提名过程：AHCPR在杂志Fedcral register上周期性发布通知，邀请提出课题。1997年底以来，各专业学术团体、卫生保健管理组织、雇主、医疗费用付出机构和医务人员等己提出275个评价课题。AHCPR已从联邦政府机构得到指定的课题和研究经费。这些联邦政府机构包括：卫生保62经济管理局，国立癌症研究所，疾病控制的预防中心，国

  立心、肺、血液研究所，国立卫生研究院(NIII)的替代医学办公室和社会保险局等。

  评价方法：与系统评价类似，全面收集文献资料(包括非英语文献)后根据情况决定是否作Meta-分析，决策分析(decision analysis)，成本或成本—效益分析(cost或cost-effectiveness analysis)。评价方法非常严格，定稿前需经多个专家评审和反复修改。EPC还提供方法学培训。

  4 卫生政策研究机构

  很多大学都有卫生政策研究所(Institutc forHealth policy studies)。其主要目的是：①进行与医疗卫生政策研究有关的研究及对多方面的键康问题进行分析；②在地方、州和国家等不同层次推广应用有关卫生政策的研究结果；②提供有关卫生政策和医疗服务研究方法的教育和培训机会。其重点包括卫生服务的组织和经费；医疗卫生体制的改变；医疗服务的普及、质量、结局及合理性；尽快推广应用研究成果，促进医疗行为的改变和医疗保健质量的高。

  5 重视研究结果的转化和应用

  5.1 医疗方面将研究依据用于指导医生的临床实践。具体做法有：在病案讨论中提出需要解决的问题，例如对某个病人应作什么检查项目以帮助诊断，应采取什么治疗措施，然后请住院医生去查阅文献资料，从各种资料库收集有关研究依据，下次讨论时报告查询结果，对病人的处处理提出建议。

  5.2 诊断和治疗指南的制定Cochrane，协作网和EPC发表的评价报告常用于诊断及治疗指南的制定。在AHCPR，有—个权威性的包含了各种疾病诊断和治疗指南的国立指南库(National Guideline Clearinghouse)。专家或其他人提出的指南需提交指南书并通过专门的评审标准后方可进入此库，再通过各种传播途径用于指导临床实践。

  5.3 信息系统研究依据要迅速地应用于实践，需要良好的信息系统来支撑。各单位先进的计算机网络系统，丰富的医学资料库以及图书馆信息系统的优质服务，方便了临床医生迅速获得研究依据，使循证医学的实施有了很好的条件。国立医学图书馆(NLM)是世界上最大的医学资料库，它与英国和世界上很多图书馆都建立了联系，为各地提供所需的各种书面或声像资料。进行了许多研究和培训项目，以多种方式普及信息技术，目标是为全世界提供优质的医学信息服务。